平成　年　月　日、午前　時　分より、当会社の事務所において取締役５名・監査役１名出席（総取締役５名）のもとに、取締役会を開催し、下記議案を可決確定のうえ、午前　時　分散会した。

議案　臨時株主総会招集の件
議長は、特定株主との合意に基づく自己株式取得を行いたいので下記要領にて臨時株主総会を次のとおり開催したい旨を説明し、その賛否を議場に諮ったところ、満場一致をもって原案どおり承認可決された。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

1．招集日時　平成　年　月　日　午前　時　分
2．招集場所　京都府・・・（当会社事務所）
3．会議の目的たる事項
　議案　特定株主との合意に基づく自己株式取得の件
　　会社法第１６０条の規定に基づき、本総会終結の時から、１年を超えない時までに、A氏、B氏、C氏、D氏、E氏から、当社普通株式（譲渡制限株式）１０００株、取得価格の総額１０００万円を限度として取得することにつきご承認をお願いするものであります。
　　なお、本件に関し、会社法第１６０条第３項の規定に基づき、他の株主から本総会の会日の５日前までに売主として追加の申出があったときは、２，０００株数、取得価格総額２０００万円の範囲内において、その株主からの取得も追加するものといたします。

以上をもって本日の議事を終了したので、議長は閉会を宣した。
上記の決議を明確にするため、この議事録を作り、出席取締役の全員がこれに記名押印する。

平成　年　月　日

株式会社●
議長　代表取締役　　　　　　印
取締役・・・

京都府・・・
株式会社●
代表取締役会長　●

臨時株主総会招集ご通知

拝啓、平素より当社の事業活動に格別のご高配を賜り厚くお礼申し上げます。
さて、当社臨時株主総会を下記の通り開催致しますので、ご出席くださいます様ご通知致します。
なお、当日ご出席願えない場合には、同封の委任状用紙に議案の賛否を明記の上、折り返しご送付くださいます様にお願い申し上げます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　敬具

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
　　１．日　時　　　平成29年　月　日（　）午後　時～
　　２．場　所　　　当社本社２Ｆ　会議室
　　３．会議の目的事項
　　【決議事項】
　　　第１号議案　　自己株式取得の件
　　　会社法第１６０条の規定に基づき、本総会終結の時から、１年を超えない時までに、A氏、B氏、C氏、D氏、E氏から、当社普通株式１０００株、取得価額の総額１０００万円を限度として取得することにつきご承認をお願いするものであります。
　　　なお、本件に関し、会社法第１６０条第３項の規定に基づき、他の株主から本総会の会日の５日前までに売主として追加の申出があったときは、２，０００株、取得価格総額２０００万円の範囲内において、その株主からの取得も追加するものといたします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以　上

委　任　状

　私は、　　　　　　　　　　を代理人と定め下記の事項を委任します。

記

　平成２９年　　月　　日開催の株式会社●臨時株主総会に出席し、各議案につき私の指示（○印で表示）に従って議決権を行使すること。
　ただし、賛否の明示のない場合及び総会の目的たる事項の範囲内で、議案が修正された場合はその決定を一任します。

　　　　第１号議案　　　原案に対して　　　　　賛　　・　　否

　　　　　　　　　　　　修正提案に対して　　　賛　　・　　否
　　　　　　　　　　　（売主の追加が出た場合）

　　平成２９年１０月　　日

株主　
住　所
氏　名

臨時株主総会議事録

平成２９年　月　日開催

株式会社　●

　臨時株主総会議事録

平成２９年　月　日午後　時より、当社２階会議室において臨時株主総会を開催した。

議決権のある当社株主総数　　　　　　　　　　　　　　 名
この株主の有する議決権の総数　　　　　　　　　　株
出席株主数（委任状を含む）　　 　　　　　　　名
出席株主の有する議決権数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個
出席取締役　　　代表取締役会長　
　　　　　　　　取締役社長　　　
　　　　　　　　常務取締役　　　・・・
　　　　　　　　監査役　　　　　

　　　上記の通り、本総会は適法に成立することを告げ、代表取締役会長　●が議長となり開会を宣した。

【決議事項】
第１号議案 特定株主との合意に基づく自己株式取得の件
議長は、特定株主との合意に基づく自己株式取得に関し、担当部門の●常務取締役から資料に基づき提案説明させた後、議場に諮ったところ全員一致で下記のとおり可決承認した。なお、下記の者以外に追加で買取を希望する株主はいなかった。

記

1. 取得する自己株式の種類及び総数
普通株式（譲渡制限株式）　　株
2. 自己株式取得と引換えに交付する金額
　　１株あたり　　金　　円
　　総　　　数　　金　　円
3. 自己株式を取得することができる期間
　　平成　年　月　日
4. 募集通知の対象となる特定株主
A氏、B氏、・・・

以上をもって、本総会のすべての議事を終了したので、議長は午後　時　分閉会を宣した。以上の決議を明確にするため、この議事録を作成し出席取締役は次に記名押印する。

平成２９年　月　日
株式会社　●　臨時株主総会
　　　　　　　　　　　代表取締役会長　　　印
　　　　　　　　　　　　　取締役・・・

取締役会議事録

平成　年　月　日、午前　時　分より、当会社の事務所において取締役　名・監査役１名出席（総取締役　名）のもとに、取締役会を開催し、下記議案を可決確定のうえ、午前　時　分散会した。

議案　特定株主との合意に基づく自己株式取得の件

議長は、特定株主との合意に基づく自己株式取得に関し、担当部門の　　　から資料に基づき提案説明させた後、議場に諮ったところ全員一致で下記のとおり可決承認した。なお、下記の者以外に追加で買取を希望する株主はいなかった。

記

1.　取得する自己株式の種類及び総数
普通株式（譲渡制限株式）　　株
2.　自己株式取得と引換えに交付する金額
　　　１株あたり　　金　円
　　　総　　　額　　金　円
3.　株式の譲渡の申込期日
平成２９年　月　日
4．募集通知の対象となる特定株主
　　　A氏、B氏、・・・

以上をもって本日の議事を終了したので、議長は閉会を宣した。
上記の決議を明確にするため、この議事録を作り、出席取締役の全員がこれに記名押印する。

平成　年　月　日

株式会社●
議長　代表取締役　　　　　　印
取締役　　　　　印
取締役　・・・

京都府・・・
株式会社　●
代表取締役会長　●

自己株式取得事項の募集通知

　当社は、平成２９年　月　日（　曜日）開催の当社取締役会において、同日開催の当社臨時株主総会決議に基づき、自己株式の取得を実施すること、貴殿を募集通知の対象となる特定株主とすることを決議致しましたので、会社法１６０条５項及び１５８条に基づき、下記のとおり通知いたします。

記

1.　取得する自己株式の種類及び総数
普通株式（譲渡制限株式）　１０００株

2.　自己株式取得と引換えに交付する金額
　　　１株あたり　　金　●円
　　　総　　　額　　金　●円

3.　株式の譲渡の申込期日
平成２９年　月　日

4. 募集通知の対象となる特定株主
A氏、B氏、・・・

以　上

株 式 売 買 契 約 書

甲　(譲渡者)　　　●
乙　(購入者)　　　●

譲渡者（以下甲という）　と　購入者（以下乙という）は、普通株式の譲渡に関し、次の通り契約を締結する。

（譲渡株式）
第1条　甲は次の株式を乙に譲渡し、譲渡代金の受領日をもって当該株式の所有権は乙に移転するものとする。
譲渡株式
所在地　
会社名　株式会社　●
代表者名　代表取締役　●
株　数 普通株式　　株
譲渡価額　1株　　円
計　　　　　　　　　円

（譲渡価額及び支払方法）
第２条　乙は甲に対して、本株式の譲渡代金として源泉所得税を差し引いた金　　　　　円を甲の指定口座に振り込み支払うものとする。

（協　議）
第３条　本契約に定めがない事項は、法令その他慣習などを総合勘案し、甲乙協議の上決定するものとする。

平成２９年　　月　　日

（譲渡者・甲）
住　所　
氏　名　

（購入者・乙）
住　所　
氏　名